Приложение

С В И Д Е Т Е Л С Т В О

ЗА НАЛИЧИЕ НА ЗАСТРАХОВКА ИЛИ ДРУГО ФИНАНСОВО
ОБЕЗПЕЧЕНИЕ НА ГРАЖДАНСКА ОТГОВОРНОСТ ЗА ЩЕТИ ПРИ
ЗАМЪРСЯВАНЕ С НЕФТ

Издадено в съответствие с разпоредбите на член VII на Международната конвенция за гражданска отговорност за щети при замърсяване с нефт, 1992 г.

Име на кораба	Отличителен номер или букви 	Пристанище на регистрация	Име и адрес на корабособственика	

				

С настоящoто се удостоверява, че горепосоченият кораб има застрахователна полица или друго финансово обезпечение, отговарящи на изискванията на член VII на Международната конвенция за гражданска отговорност за щети при замърсяване с нефт, 1992 г.

Вид на обезпечението ............................................................................................…………………………………………………….
......................................................................................................................................……………………………………………………...
Срок на обезпечението ..........................................................................................…………………………………………………….
.......................................................................................................................................……………………………………………………..
Име и адрес на застрахователя (застрахователите) и/или лицето (лицата), предоставящи финансовото обезпечение:
Име ..............................................................................................................................……………………………………………………..
Адрес ............................................................................................................................……………………………………………………

Настоящото свидетелство е валидно до ....................………………………………………………………………………………………………….

Издадено или удостоверено от Правителството на  .....................................……………………………………………………….
                             	                                                       (пълно наименование на държавата)

в .......................……………………………………………………………             	     на ........................………………………………………………………….
                         (място)                                                                                     (дата)

........................................…………………..
Подпис  и  длъжност  на  официалното  лице,
издаващо или заверяващо свидетелството

Обяснителни бележки:
1. По желание, при посочването на наименованието на държавата може да се посочи компетентния държавен орган на страната, който издава свидетелството.
2. Ако общата сума на обезпечението е предоставена от повече източници, следва да се посочи сумата от всеки от тях.
3. Ако обезпечението е предоставено под различни форми, следва те да се изброят.
4. Записът "Срок на обезпечението" трябва да съдържа датата, на която обезпечението влиза в сила.